Дистимия — фоновое депрессивное расстройство с аффективными нарушениями

Свое современное название термин «дистимия» (дистимическое расстройство, хроническая или малая депрессия) получил сравнительно недавно, хотя само состояние неоднократно и подробно описано и в русских сказках (образ царевны Несмеяны), а также в классической литературе.

Легкое и точное перо А.С. Пушкина начертало однажды: «…подобный английскому сплину, короче: русская хандра», предварительно попеняв психиатрам: «Недуг, которого причину давно бы отыскать пора…». Ибо в году 1831, когда «Евгений Онегин» увидел свет, причина дистимии как варианта депрессии установлена ещё не была. Как и не было и версий о причинах самой депрессии.

В терниях терминологии

Сам термин был предложен психиатром Робертом Спитцером – не подверженным английскому сплину американцем – и введен как номенклатурная единица в III редакцию «Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders» (DSM-III) в 1987 году.

Спитцер – отец-создатель современной систематики психических расстройств, привел данный термин на смену устаревшему понятию «невротическая депрессия» и ничего не объясняющей психастении, которую, к тому же, считали частью неврастении.

В посей день актуальном DSM-V дистимия уже прямо обозначена категорией: постоянное депрессивное расстройство. В МКБ-10 заболеванию соответствует шифр F34.1.

Почему же дистимия получила название малая депрессия? Потому что в отличие от депрессии настоящей, именуемой большой, проявления болезни менее значительны и заметны. Родившийся с дистимией даже привыкает считать дистимность неотъемлемой чертой своего характера и личности.

О циклотимии

Но помимо большой депрессии существует ещё и такое понятие, как циклотимия. Есть ли существенное различие между этими двумя психиатрическими терминами?

Циклотимия отражает «ходящие по кругу» сдвоенные эпизоды-фазы аффективного расстройства с колебаниями настроения от неотчетливой депрессии до гипертимии, причем фазы эти, как правило, разделены периодами психического здоровья.

Дистимия, основными критериями которой является умеренная выраженность симптомов в продолжение минимум двух лет, лишь одна из граней «многогранника» депрессии.

Стоит слегка повернуть дистимическое расстройство в сторону чередования эпизодов депрессии с фазами избыточно повышенного настроения и это уже маниакально-депрессивный психоз, при взгляде под другим углом (общий фон тот же, но амплитуда колебаний настроения меньше) возникает циклотимия.

О рекуррентном депрессивном расстройстве мысль возникает при эпизодических приступах значительной депрессии, не сопровождаемых эпизодами бурной деятельности на фоне мажорного настроения. И лишь длительное, почти постоянно сниженное настроение в сочетании с признаками астении или характерологическими особенностями указывают на дистимность поведения.

Кто попадает в группу риска

Несмотря на многолетние поиски и исследования о дистимии установлено пока не столь много, как хотелось бы психиатрической науке и практике.

Доподлинно установлено лишь то, что в генезе болезни архиважна роль нейромедиатора серотонина. Это либо вариант его дефицита, либо ингибирование (прекращение либо резкое замедление) передачи данного химического реагента, приводящее к возникновению депрессивного расстройства.

Предположительными этиологическими факторами служит наличие:

• внешних причин категории хронической общесоматической патологии, расстройств обмена веществ вследствие несбалансированности и неполноценности питания, хронического стрессорного воздействия, а также отсутствие в распорядке дня такого понятия, как отдых;
• личностных особенностей и индивидуальности строения нервной системы, обусловленных генетикой;
• причин психологического свойства, как то, издержки воспитания в виде излишней строгости отца или матери, либо утрата одного или обоих родителей в детстве, пребывания в социальной изоляции либо в закрытом детском учреждении.

Не хочется, не можется, неймётся

Общая симптоматика дистимии укладывается в классический сказочный образ царевны Несмеяны:

• необоснованная слезоточивость;
• стремление к уединению;
• неразговорчивость;
• постоянное горевание – чувство безнадежного отчаяния, испытываемое во времени настоящем вкупе с постоянным анализом ошибок поведения в прошлом и унылый пессимизм во взгляде на будущее;
• неуверенность в собственных возможностях ввиду заниженной самооценки;
• ощущение неспособности к выполнению элементарных требований и норм обыденной жизни;
• трудность концентрации внимания;
• низкая дневная активность ввиду хронического дефицита энергии;
• ночная бессонница;
• отсутствие удовольствия от занятий сексом и тяги к другим, считающимся приятными для всех, занятиям (ангедония).

Дистимический тип личности – это ходячий облик изнеможения, измождения, хронической усталости, почти физически ощутимой слабости. Это всегда поза поникшего растения, лишённого сил и энергии.

В случаях редкого общения ввиду своей угрюмости, апатии, ворчливости, раздражительности, тоски и занудства производят на собеседников впечатление неисправимых закоренелых пессимистов, расценивающих текущие жизненные затруднения как закономерные явления, которые не стоит даже пытаться преодолеть или противостоять им.

Классификация и особенности клиники

Возникающее наиболее часто в детском или юношеском возрасте и более распространенное среди женщин дистимическое расстройство может быть двух видов:

• соматизированным (катестетическим);
• характерологическим (характерогенным).

Если первый вид представляет собой вариант течения болезни с преимущественно соматически-астеническими вегетативными проявлениями, то во втором преобладают проявления пессимистически-ипохондрического склада личности.

При соматизированной дистимии преобладают жалобы на постоянный упадок сил, сопровождаемый выраженным сердцебиением, одышкой без существенной физической нагрузки и в покое, частой плаксивостью, прерывистостью сна, запорами и кишечным дискомфортом, дрожью в руках и их похолоданием, потливостью и им подобными вегетативными расстройствами.

В настроении преобладающим симптомом является тревожность иррационального характера, которая провоцирует развитие чувства тоски, угнетённости и подавленности, сопровождающимися соматическими ощущениями жжения и «ледяного холода» в груди и области сердца.

С прогрессированием состояния на передовой план выходят именно астенические показатели с дальнейшим обострением аномалий в телесных ощущениях, в психической сфере господствующими становятся идеи безнадежности и безысходности, в другом варианте – скрупулезное самоисследование собственного здоровья с неизбежным исходом в кардио- либо канцерофобию.

Характерогенной (характерологической) дистимии присущи черты, свойственные конституционально-депрессивному складу личности, а именно подверженность:

• ангедонии;
• «хандре»;
• пессимизму (словно бы врожденному);
• из всего объема мыслей отмечается преобладание раздумий по поводу бессмысленности собственного существования;
• ожиданию от будущего исключительно проблем и горестей;
• угрызениям совести по части совершения в прошлом «роковых», «непоправимых» ошибок, на самом деле – мнимых;
• избыточной чувствительности к самой незначительной критике и иным малосущественным негативным факторам-раздражителям, которые провоцируют мысли суицидальной направленности.

Ставшее хроническим состояние апатии формирует «комплекс неудачника», становящийся «идеологическим штабом» депрессивно-упаднического мировоззрения, выражением которого становятся мрачное молчание либо неразговорчивость, постоянное недовольство окружающим, способное оттолкнуть от больного даже самых близких и преданных людей.

Больных дистимией отличает неспособность к проявлениям инициативы и к длительным волевым актам, предельная нерешительность и мнительность. Выполнение любого вида работы вызывает не интерес, а лишь неприязнь и быстрое утомление, а деятельность умственная, невзирая на высокоразвитый интеллект, ведет к сильнейшей усталости вследствие колоссального напряжения мыслительных способностей.

Угнетенность проявляется также и внешне следами заторможенности в движениях и мимике: скорбно опущенные углы рта, неторопливость словно бы задумчивой походки, скупость жестов.

При всей своей отталкивающей натуре больные себя таковыми не считают, а при указании на признаки душевного расстройства высокомерно заявляют о собственном скудоумии указавшего.

О сопутствующих расстройствах

Помимо дистимии пациент может страдать и от параллельно существующей нервной патологии органической либо иной природы:

• алкогольной либо наркотической;
• соматогенной.

Это могут быть расстройства:

• конверсионные;
• тревожно-депрессивные (с частыми паническими атаками, состояниями генерализованной тревоги).

Диагностические критерии и методы оценки

При диагностике дистимии следует руководствоваться критериями, утвержденными МКБ 10-го пересмотра и DSM-5, во многом дублирующими друг друга и описанными выше.

Особенностью заболевания является трудность диагностики, ведь болезненное состояние может возникнуть не только в молодом, но и в среднем возрасте, и даже в инволюционном.

Осложняет дело и убежденность больного, что у него нет психопатологии, начавшейся с детства, а имеются лишь индивидуальные черты характера, все объясняющие, поэтому обратиться за помощью к врачу-специалисту ему просто не приходит в голову.

Наличие сопутствующих расстройств, вуалирующих дистимическое расстройство, также служит препятствием к её выявлению.

Чисто клинически хроническая депрессия отличается от сходных форм заболевания отсутствием действия, одновременно выводящего из строя не только умственную и психическую сферы жизни, но и двигательную, как при большой депрессии.

При дифференциальной диагностике отсекаются следующие расстройства:

• большое депрессивное расстройство;
• циклотимия;
• эпизоды мании;
• шизофрения;
• бредовые расстройства;
• гипофункция щитовидной железы и иные гормональные дисфункции;
• депрессия в итоге злоупотребления спиртосодержащими напитками, нарко- либо психотропными средствами, в том числе, медикаментами.

Помочь диагностике способны не только методы клинической психиатрии, но и применение инструментальных и лабораторных методов исследования:

• МРТ (КТ) головного мозга;
• ЭЭГ;
• исследование сосудов головного мозга;
• анализ крови на содержание глюкозы и аналогичные методы.

Методы терапии

Для успешного лечения дистимии недостаточно лишь дифференциации ее от схожей патологии – необходимо, исходя из степени тяжести болезни, очертить круг препаратов, необходимых для лекарственной терапии, а также продумать применение наиболее перспективных направлений психотерапии.

Применение психотерапевтических методов позволяет пациенту увидеть не только всю глубину, но в тоже время и эфемерность испытываемых ощущений, узреть самые глубокие основы их существования, а не просто изречь привычно-неосознанно, что на всё, мол, воля божья. Пациент должен понять: и моя – тоже!

Из конкретных методик приемлемо назначение:

• релакс-терапии;
• когнитивной терапии (персональной, а затем групповой);
• гипнотерапии;
• эрго— и арт-терапии с элементами психоанализа.

Обязательным является использование метода психоэдукации – просветительства для членов семьи пациента, объясняющего сущность болезни с возможностью исцеления от нее приложением совместных с больным усилий.

Но одного освоения приемов позитивного межличностного общения не всегда достаточно для повышения самооценки и развития уверенности в себе на месте угрюмо-самоуверенной отчужденности. При «застарелости» процесса не обойтись без применения лекарственной терапии.

Основной категорией средств для лечения малой депрессии являются антидепрессанты с различным механизмом действия:

• ТЦА (трициклические);
• СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Представителями первой категории выступают классические Мелипрамин (Имипрамин), Амитриптилин и Анафранил (иначе Кломипрамин), назначаемые в дозах, адекватных тяжести состояния.

Направление СИОЗС представлено Флуоксетином, Циталопрамом, Эксциталопрамом, Дапоксетином, Зимелидином и другими.

Психофармакотерапия предлагает также использование ОИМАО-А (обратимых ингибиторов МАО типа А), эквивалентных по силе воздействия ТЦА, представленных препаратом Моклобемидом (Аурориксом). Его воздействие позволяет решить сразу две задачи: нормализовать настроение и откорректировать негативные проявления соматовегетатики при соматизированной дистимии.

Фармакотерапия характерологической депрессии это, как правило, сочетание умеренных доз антидепрессантов с нейролептиками, которые позволяют корректировать поведение. Применяется Неулептил либо предпочтение отдается нейролептикам пролонгированного действия: Галоперидолу, Флюанксолу-депо.

Пациент и его ближний круг должны быть информированы о том, что препараты начинают действовать спустя 2-3 недели с момента начала лечения, а также о необходимости строгого соблюдения режима и кратности приёма лекарственных средств. Для наступления эффекта от проводимого лечения необходим срок от шести до девяти месяцев.

Важно также известить ухаживающих, что антидепрессанты отменяются не мгновенно, а с уменьшением дозы в продолжение 2-3 недель, что сопровождается возможностью появления легких побочных эффектов.

Только при надлежащем исполнении всех рекомендаций психиатра возможны ликвидация симптомов-проявлений болезни, сравнительно легко поддающейся лечению, снижение опасности развития рецидива и возвращение пациента к полноценной жизни в социуме.

О последствиях дистимии и дистимичности

Прежде всего, возникновение последствий и осложнений обусловлено сроком заболевания и непризнанием больным наличия у себя психической патологии.

При сроке существования заболевания, превышающем три года, и начале развития нарушений до 21 года, опасность наступления более глубоких форм депрессии (риск развития большого депрессивного расстройства) реально возрастает вместе с усложнением картины состояния и углублением социальной самоизоляции больного.

Ибо ограничение собственных психических и физических возможностей пострадавшего от болезни лица вносит существенные ограничения в его жизнь: ему приходится отказываться от культурных и просто массовых мероприятий, менять работу, разрывать отношения с супругом либо с любимым человеком.

Чтоб не ждать, не страдать и не плакать под Луной

Профилактика дистимических расстройств должна начинаться с детства, а при возникновении особенностей и странностей поведения всегда следует посоветоваться с врачом. Своевременно обнаруженное расстройство психики поддается более быстрой коррекции, нежели запущенное.

Что же касается семьи, то пресловутое «держание в ежовых рукавицах» обычно заканчивается взаимной неприязнью между родителями и детьми.

И только полноправное существование всех её членов, без травли, но и без попустительства по отношению к детям способно перерасти во взаимное уважение и настоящую дружбу всех ее поколений. И тогда дети вырастут здоровыми взрослыми.