Неврологический статус — пример написания истории болезни по неврологии


неврологический статусНеврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Пункт первый — паспортные данные

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Пункт второй — общая симптоматика и анамнез

Симптомы:

  • онемение правой кисти;
  • движение лучезапястного сустава и всей кисти нарушено;
  • чувствительность до 1/3 предплечья отсутствует;
  • кисть «свинцовая», больному трудно ее поднимать.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

Пункт третий — общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы:

  • степень угнетения сознания — поверхностная;
  • внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
  • головные боли отсутствуют;
  • тошноты и рвоты не наблюдалось;
  • судорожных припадков не предвидится;
  • менингеальных симптомов не наблюдается.

общемозговые симптомы

Пункт четвертый — очаговые симптомы

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

  • произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
  • птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
  • содружественные движения глаз без отклонений;
  • синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
  • синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.

V. n. trigeminus:

  • лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
  • атрофии жевательных мышц не выявлено;
  • роговичный рефлекс присутствует;
  • рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:поза Ромберга

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

XI. n. accessorius:

  • трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
  • пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
  • атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

  • координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
  • движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

Черепномозговые нервы

Пункт пятый — оценка функций двигательного аппарата

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

  • проявляется парез правой кисти;
  • снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

  • отмечается гипотония;
  • гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

  • четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
  • ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
  • скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
  • имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;асинергия Бабинского
  • дисметрического нарушения нет;
  • адиадохокинеза не наблюдается;
  • асинергия Бабинского отсутствует;
  • гиперкинезов не найдено;
  • мимическая деятельность в нормальном состоянии.

Пункт шестой — оценка чувствительной сферы

Симптомы:

  • наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
  • мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

  • способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
  • топестезия не потеряна;
  • штриховое чувство сохранено;
  • обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
  • симптом Ласега — отрицателен.

Пункт седьмой — рефлексы

Глубокие рефлексы:

  • сухожильные бицепса плеча не изменены;
  • сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
  • надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
  • пателлярный — не изменено;
  • ахиллова сухожилия — жив;
  • болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;

Патологические:

  • стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
  • Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
  • кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
  • рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Пункт восьмой — оценка других систем и органов

Оценка иных функций:

  • тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;Осмотр неврологического больного
  • афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
  • араксиса и гнозиса нет;
  • аграфических расстройств не наблюдается;
  • больной способен к счету;
  • функции памяти не изменены;
  • интеллектуальный уровень не изменен;
  • критические замечания к своему положению переносит адекватно;
  • эмоциональное состояние — нормальное.

Пункт девятый  — топическая диагностика

топическая диагностикаТопическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Он проявляется в расстройстве двигательного и чувствительного аппарата (невозможность согнуть/разогнуть кисть, слабые пальцы, «обезьянья лапа», сопоставление большого пальца руки невозможно; болевая, тактильная, температурная чувствительности на внешней области кисти, тыльной поверхности 1, 2, латеральных зон трех пальцев частично утеряны).

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные Синдром Паркинсонанарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

  • расстройство взора вверх присутствует;
  • рефлекс Бехтерева – обострен;
  • осложнение надбровного рефлекса;
  • тестирование на падение головы — положительно;
  • маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

  • снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
  • затруднение восприятия предметов, речи;
  • внезапное ухудшение зрительных функций;
  • головные боли;
  • потеря координации в движениях;
  • высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
  • гиперкератоз ногтевого ложа.

История болезни и анамнез

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со транзиторная ишемическая атакавременем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Читайте ещё
Комментарии