ПИТРС: эффективность терапии при рассеянном склерозе


БетаферонРассеянный склероз (РС) впервые стал известен человечеству, как отдельная нозология, в 1868 году. Несмотря на то, что человек столь длительный период сталкивается с этим заболеванием, до сих пор остаются неизвестными до конца причины его возникновения и способы лечения (ни один случай рассеянного склероза не удалось полностью вылечить).

Лишь с конца двадцатого века больным стали доступны новые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), которые при некоторых типах протекания болезни способны приостановить ее развитие и сохранить пациенту работоспособность.

У каждого больного с диагнозом РС возникает вопрос, какие же «за» и «против» применения ПИТРС?

Что представляют собой ПИТРС

Поскольку РС относится к аутоиммунным заболеваниям, это подразумевает сбои в работе иммунной системы. Ученые пришли к выводу, что в основу лечения следует включить иммуномодулирующие средства, в принцип действия которых заложено влияние на активность иммунной системы.

В группу ПИТРС входят лекарства, содержащие такие действующие вещества:

  • интерферон бета-1а;
  • интерферон бета-1b;
  • глатирамера ацетат;
  • терифлунамид;
  • финголимод;
  • митоксантрон;
  • натализумаб.

Применение интерферонов

Исследования, подтверждающие эффективность иммуномодуляторов

Первый ПИТРС был зарегистрирован в 1993 году и с тех пор произошел существенный прорыв в лечении заболевания. Новые и высокоэффективные медикаменты, относящиеся к группе ПИТРС, постоянно продолжают создаваться. Широкий спектр препаратов, имеющихся в наличии в настоящее время, доказывает свою эффективность, что подтверждается многими международными исследованиями.

Исследования безопасности и  эффективности иммуномодуляторов в лечении РС, сравнительные в том числе, проводятся с конца 1990-х лет.

Ключевые исследования:

  1. После утверждения FDA (Food and Drug Administration) в 1993 году бетаферона (интерферон бета-1b) препаратом для лечения ремиттирующего рассеянного склероза, в течение 16 лет в одиннадцати центрах лечения США проведено исследование, доказавшее эффективность и безопасность применения данного действующего вещества при лечении ремиттирующего типа заболевания. На протяжении всего исследования отмечалось замедление прогрессирования заболевания и снижение частоты обострений.питрс терапия
  2. Исследование BENEFIT (BEtaferon in Newly Emerging MS For Initial Treatment) доказало уместность назначения бетаферона после клинического изолированного синдрома.
  3. При применении препарата в течение двух лет риск развития рассеянного склероза в два раза ниже. Современная медицина рекомендует назначать бетаферон после первого эпизода заболевания.
  4. Исследованием 2004 года на базе Российского медицинского университета в Москве в рамках докторской диссертации на тему «Исследование показателей качества жизни и фармакоэкономический анализ у больных рассеянным склерозом» доказано, что применение ПИТРС с такими действующими веществами как глатирамера ацетат, интерферон бета-1а, интерферон бета-1b предотвращает инвалидизацию за год в среднем на 45%.
  5. Новое направление получили фармакогенетические исследования, основанные на фармакогенетическом анализе. В их ходе изучают эффективность препаратов в зависимости от генетических особенностей заболевших. Определив гены, которые влияют на эффективность иммуномодуляторов, ученые смогут прогнозировать не только клинические эффекты индивидуально подобранного лекарственного средства, но и прогнозировать возможные побочные реакции. Результатом исследований станет возможность осуществления лечения РС с учетом индивидуальных особенностей.

Однако, следует заметить, что ни один препарат еще не обеспечил полного выздоровления от заболевания.

Механизм действия

Несмотря на общую направленность, механизмы действия различных препаратов отличаются:

  1. Интерфероны бета имеют общее, неспецифическое иммуномодулирующее действие.
  2. Глатирамера ацетату присуще специфическое влияние: конкурентное замещение антигенов миелина в местах соединения с молекулами основного комплекса гистосовместимости. Результатом действия препарата является торможение Т1-лимфоцитов и активация Т2-лимфоцитов, последние имеют позитивное влияние на ход заболевания и способствуют противовоспалительным и нейропротекторным процессам.
  3. Терифлуномид тормозит деление клеток иммунной системы, приводит к уменьшению числа циркулирующих В- и Т-клеток. Препарату присущи иммуномодулирующее и противовоспалительное свойства.
  4. Натализумаб является рекомбинантным моноклональным антителом к молекулам адгезии. Действие направлено на замедление попадания лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер, подавление активности Т-лимфоцитов в очагах повреждения аксонов и снижение вероятности возвратного воспаления в поврежденных местах.
  5. Действие Финголимода основано на инновации: блокировка сфингозин-фосфатных рецепторов лимфоцитов, вследствие чего лимфоциты не покидают лимфоузлы и соответственно уменьшается количество аутоагрессивных Т-клеток в крови, также препарат митоксантронпроникает в головной мозг и влияет на сфингозин-1-фосфатные рецепторы глиальных клеток и нейронов.
  6. Митоксантрон создает связи с ядерной ДНК. Механизм его действия до конца не изучен. Известно, что препарат имеет цитотоксический эффект как на пролиферирующие, так и на непролиферирующие клетки человека, то есть его действие не связано с фазой клеточного цикла

ПИТРС первой и второй линии

Как правило, лечение рассеянного склероза начинают с ПИТРС первой линии:

В начальной стадии лечения применяют:глатирамера ацетат

  • интерферон-бета-1а – подкожно (три раза в неделю);
  • интерферон-бета-1а – применяют внутримышечно (1 раз в неделю);
  • интерферон-бета-1б – подкожно (через день);
  • глатирамера ацетат – подкожно (каждый день);
  • терифлунамид в таблетках (каждый день).

Действие препаратов первой линии изучено лучше второй. Эффективность их высокая, но в некоторых случаях недостаточная, что дает врачу основания для назначения ПИТРС второй линии:

  • Натализумаб – внутривенно капельно (один раз в 4 недели);
  • Финголимод – в таблетках (ежедневно).

Для лечения пациентов с высокой активностью рецидивирующего рассеянного склероза, сопровождаемого быстрой потерей трудоспособности, при невозможности применения альтернативных терапевтических средств, применяют антинеопластические препараты (например, Митоксантрон — внутривенно капельно один раз в три месяца).

Основным побочным эффектом ПИТРС первой линии являются нарушения психики, проявляемые депрессивными состояниями. Также возможно негативное влияние препаратов на кровеносную, гепатобилиарную, центральную нервную системы.

Для медикаментов второй линии характерными являются несколько тяжелых побочных последствий – поражение сердечной мышцы, нарушения ритма работы сердца, появление прогрессирующей многоочаговой лейкодистрофии.

При выборе препаратов второй линии врач прибегает к тщательному анализу возможных рисков вследствие их назначения. Пациенту рекомендуется находиться по регулярным медицинским наблюдением.

Назначение ПИТРС

Лечебный эффект, показания

Задача терапии ПИТРС вызвать в организме больного такие изменения:

  • сократить, выявленные при МРТ очаги повреждений центральной нервной системы (головной и спинной мозг);
  • снизить количество обострений;
  • облегчить течение болезни;
  • сохранить работоспособность и способность к самообслуживанию;
  • отдалить инвалидизацию;

Препараты первой линии назначают при наличии таких симптомов:

  • ремитирующий тип рассеянного склероза;
  • возрастной критерий: 18 — 50 лет;
  • тяжесть клинической картины не превышает 5,5 баллов по шкале EDSS;
  • на протяжении предшествующих двух лет минимум 2 обострения с разрывом 30 дней и больше между ними и стабильным неврологическим состоянием.

шкала EDSS

Показания для назначения ПИТРС 2 линии:

  • первично агрессивное течение рассеянного склероза;
  • недостаточная эффективность препаратов первого ряда.

В случае беспрестанного ухудшения аутоиммунных процессов на фоне специфического лечения в качестве препаратов третьей линии могут применять антинеопластические средства (циклофосфамид и митоксантрон).

В крайних случаях прибегают к аутотрансплантации костного мозга.

Когда медикаменты не используют

Общими для всех ПИТРС являются такие противопоказания:

  • гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным составляющим препарата;
  • декомпенсированные или тяжелые формы заболеваний печени;
  • беременность, вскармливание грудным молоком.

Дополнительные противопоказания для интерферонов:

  • первично прогрессирующие формы РС;
  • наличие тяжелых депрессий, мыслей о суициде, психические расстройства;
  • сердечные заболевания в тяжелых формах.

Дополнительные противопоказания для глатирамера ацетата:

Дополнительные противопоказания для терифлунамида:

  • иммунодефицитные состояния тяжелой формы;
  • патологии кроветворения;
  • декомпенсация почек;
  • острые инфекционные заболевания в тяжелых формах;
  • резкое снижения белка в крови;
  • возраст до 18 лет.

Характерные дополнительные противопоказания для ПИТРС второй линии:

  • иммунодефицитные состояния;
  • возможность инфицирования пациента условно-патогенными микроорганизмами;
  • раковые опухоли, кроме базалиомы;
  • прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
  • одновременное применение ПИТРС первой линии;
  • детский и подростковый возраст.

Следует знать, что назначение ПИТРС детям до 12 лет должно быть одобрено врачебной комиссией, при выборе препаратов обязательно учитываются результаты диагностических исследований. Родителей/законных представителей уведомляют о возможных рисках и берут согласие на назначение медикаментов ребенку.

Практический опыт применения

По результатам одного из научных исследований «Оценка пациентами эффективности терапии рассеянного склероза», результаты которого опубликованы в 2017 году, главными показателями эффективности лечения являются отсутствие обостренной клинической картины и прогрессирования нарушений со стороны нервной системы.

При этом субъективное мнение пациентов об эффективности лечения встречалось чаще, чем эффективность была подтверждена диагностическими методами. За три года исследуемые пациенты отмечают в 57% случаев снижение количества обострений от 1 до 3 и в 24% случаев отсутствие обостренной клинической картины. Все эти люди считают терапию эффективной.

В ходе исследования установлен порог низкой эффективности лечения: больше трех эпизодов обострения клинической картины за три года.

Исследованием также установлено, что субъективные оценки положительного эффекта от лечения РС напрямую зависят от взаимоотношений, сложившихся с лечащим врачом. Пациенты, которые указали на совпадение своего видения эффекта от лечения с целями, поставленными лечащим врачом, в основном поставили высокую оценку результатам терапии. Неэффективным лечение чаще признавали те пациенты, у которых мнение расходилось с целями врачей.

Разрешенные ПИТРС в России

Разрешенные ПИТРС в России

Стоимость терапии

Лечение бетафероном (Интерферон-бета-1б) в месяц обойдется в 35 тысяч рублей.

Ребиф (Интерферон-бета-1а) для подкожного введения от 6500 рублей в неделю.Ребиф

Авонекс (Интерферон-бета-1а) для внутримышечного введения на теперешнее время исключен из госреестра лекарственных средств РФ.

Копаксон (глатирамера ацетат) 40мг/мл на 12 инъекций стоит от 22500 рублей, 20 мг/мл на 28 инъекций от 26500 рублей.

Стоимость одной капельницы с Тизабри (натализумаб) составляет от 42000 до 100000 рублей в зависимости от производителя препарата.

Гилениа (финголимод): курс на 28 дней стоит от 83000 рублей

Очевидно, что несмотря на сомнения пациентов и возможные побочные реакции, применять ПИТРС согласно назначениям врача стоит хотя бы по той причине, что позитивный эффект от лечения доказан, а явных действенных и доказанных альтернатив этой терапии еще не найдено.

Читайте ещё
Комментарии